Patiënt worden

Persoonlijke gegevens

Mocht u geïnteresseerd zijn om patiënt bij ons te worden, dan kunt u zich inschrijven met onderstaand inschrijfformulier. Naast uw persoonlijke gegevens en adresgegevens willen wij u graag een aantal vragen stellen over uw gezondheid.

 

Verdere informatie

Wilt u voor uw eerste afspraak een legitimatiebewijs meenemen?

Geslacht

Geboortedatum

Naam

Adres

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Email

Sofinummer

Verzekeringsmaatschappij

Polisnummer

Medische vragenlijst

Selecteer bij de volgende vragen het antwoord dat het meest van toepassing is (Ja of Nee). Uw antwoorden worden vertrouwelijk behandeld.

1. Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?

3. Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in het ziekenhuis?

4. Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?

5. Bent u ergens allergisch voor?

6. Heeft u een hartinfarct gehad?

7. Heeft u last van hartkloppingen?

8. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?

9. Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties?

10. Heeft u last van gezwollen enkels/voeten?

11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?

12. Bent u bij inspanning snel kortademig?

13. Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

14. Heeft u een aangeboren hartafwijking?

15. Heeft u een pacemaker (of ICD)?

16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?

17. Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

18. Heeft u last van hyperventileren?

19. Heeft u epilepsie, vallende ziekte?

20. Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

21. Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

22. Heeft u suikerziekte?

23. Heeft u bloedarmoede?

24. Heeft u langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of na een operatie of verwonding?

25. Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

26. Heeft u een nierziekte?

27. Heeft u chronische maagdarmklachten?

28. Heeft u een aandoening van de schildklier

29. Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

30. Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?

31. Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hoofd en/of hals?

32. Rookt u?

33. Gebruikt u alcohol?

34. Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?

35. Bent u zwanger?

36. Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar is gevraagd?

37. Gebruikt u momenteel medicijnen?

Volgens onze protocol maken we gebruik van professionele camera bewaking in het gehele pand incl alle behandelkamers en röntgenkamer. Dit is enkel bestemd ter bescherming en veiligheid van de patiënten, collega's en het pand.
ik accepteer de voorwaarden